第二届北京妇科微创高峰论坛纪要（二）

8月18日至20日，由中华医学会北京分会（北京医学会）、首都医科大学附属北京妇产医院、北京医学会妇科内镜学分会主办，北京妇科微创诊治中心、亚太妇产科内视镜及微创治疗医学会（APAGE）、首都医科大学妇产科学系及《中国微创外科杂志》、《中华医院管理杂志》、《北京医学》协办的“第二届北京妇科微创高峰论坛、第十二届全国妇科微创诊疗理论与实践论坛、2017年北京医学会妇科内镜学分会暨京津冀妇科内镜协同发展促进会学术年会、第三届亚太妇产科内视镜暨微创治疗医学会（APAGE）区域会议以及第八届全国妇科微创理论与实践护理论坛经过3天的学术交流于北京天泰宾馆圆满结束。北京协和医院郎景和院士、首都医科大学附属北京妇产医院严松彪院长、亚太妇产科内视镜暨微创治疗医学会理事会主席、台湾基隆长庚医院副院长李奇龙担任名誉主席，首都医科大学附属北京妇产医院阴赪宏副院长、段华教授担任大会执行主席。百余名国内外知名专家以及1000余名专业代表参加了此次盛会。

本次盛会内容丰富，既有现场手术直播（各类宫腹腔镜手术、阴式手术、机器人手术）、又有专家精品手术视频、妇科优秀手术视频演示、全国青年医师手术视频比赛；既有全球最新资讯汇报(2017世界内异症大会)；又有国内妇科疾病诊疗规范基层医师培训。二坛三会，将妇科微创诊疗与护理相结合，既有各类微创手术大餐，又有宫腔镜模拟操作、“小宫腔、大世界”工作坊，学术活动方式多样化，堪称妇科微创饕鬄盛宴。中国妇产科网作为合作媒体为本次会议进行全程报道，祝贺大会圆满成功，现将第三日主会场专题与各位同仁进行分享。

王建六教授：妇科医师应时刻展现美学理念

美，无处不在；美，时时存在，美就在你身边。中国整形美容协会女性生殖整复分会会长、北京大学人民医院副院长王建六教授从生活中的美开始，通过大量的图片、多角度分享了什么是美。美是一种视角，美是一种智慧。王教授通过多个临床诊治实例分享了工作中的美，他提出，妇科医师在工作中也要将美贯穿于治疗中。重视女性心理及生理需求，关注女性生殖美化要求，关注生活质量，合理选择治疗方案，为女性健康服务。

薛凤霞教授：子宫肉瘤的内分泌治疗

子宫肉瘤是一种罕见的女性生殖器官肿瘤，2014年WHO对其进行了新的分类，分为间叶肿瘤（含uLMS、LGESS、HGESS、UUS），混合性上皮和间叶肿瘤（含腺肉瘤、癌肉瘤）。对于子宫肉瘤的内分泌治疗策略天津医科大学总医院薛凤霞教授进行了详细报告。根据患者病情、年龄、合并症（高血压、糖尿病、肥胖等）以及药物副反应来综合考虑内分泌治疗药物的选择策略。内分泌治疗主要选择的药物有孕激素、Als、他莫昔芬和GnRH-a。需要提醒的是，长期大剂量使用孕激素治疗，会出现糖皮质激素作用引起的体重增加，抑郁及血栓栓塞等，GnRH–a的长期应用，容易引起低雌激素反应，如发热、潮红、心情改变、骨的去矿质化等。对于药物的选择薛教授指出，孕激素：用于治疗LGESS，不论是术后复发、复发转移、保留生育功能，效果均满意。用于治疗uLMS，疗效不确切，使用需谨慎。另外，肥胖、高龄者不宜使用；Als用于治疗LGESS，复发转移方面疗效显著。用于治疗uLMS，复发转移方面疗较好。并推荐三代的Als（来曲唑、阿那曲唑）；GnRH-a用于治疗LGESS，多与其他药物向联合。用于治疗uLMS，例数减少，需要进一步研究；SERM用于治疗LGESS和uLMS，他莫昔芬已禁用。

华克勤教授：达芬奇在宫颈癌治疗中的应用及我们的工作

复旦大学附属妇产科医院华克勤教授通过大量的数据分析阐述了达芬奇在宫颈癌治疗中的应用情况。尤其适用于高难度的复杂手术。分享了两项多中心研究，比较了接受行机器人辅助腹腔镜下保留宫体和神经的广泛宫颈切除术，以及接受机器人辅助腹腔镜下广泛宫旁切除术的情况，结果显示接受机器人辅助的术式较同类腔镜下手术平均出血量更少、输血人数更少、术后并发症更少、残余尿量恢复时间更短。接受机器人辅助广泛全子宫切除术患者和开腹手术患者的生存率，中位随访时间12月总无瘤生存率分别为94%和93%。华教授还结合所在医院应用达芬奇在宫颈癌手术治疗的情况，指出机器人辅助手术通过35例学习曲线，能够达到逐渐熟练的技术操作水平，是最新式的高效手术平台，相较于传统手术，有出血少，术后感染发生减少等优点，可能有助于患者术后身心康复，减少术后疼痛感受。同时华教授希望有更多的多中心共同合作，更好的进行临床研究并推广该技术。

吕卫国教授：低危妊娠滋养细胞肿瘤的规范治疗与进展

浙江大学医学院附属妇产科医院吕卫国教授介绍滋养细胞肿瘤（GTN）的疾病特点：进展极快，几乎均发生于妊娠之后，并有特异而敏感的肿瘤标记物，对化疗极为敏感，是目前唯一可以没有组织病理学依据就可以诊断的恶性肿瘤。其分期是解剖学分期和预后分期相结合的，并特别强调2015年FIGO提出了“极高危”这一新的分类。解剖学分期与高危评分的关系是高危和低危的判别，主要应用于II期和III期病例。关于治疗的总原则是化疗为主，结合手术、放疗等其他治疗，是不同于一般实体肿瘤的。化疗的治疗方案2015版FIGO推荐单药化疗方案（MTX），国内以5-Fu方案居多。低危GTN停药后HCG正常后应给予2-3个疗程的巩固化疗。吕教授还详细介绍了初次化疗失败患者的治疗、分层化疗及延迟化疗等治疗新策略。

沈铿教授：宫颈微小浸润癌的诊断和治疗

北京协和医院沈铿教授以2016年美国宫颈癌筛查及预防实践指南解读开场，详实的分享了北京协和医院324例宫颈微小浸润（MIC）的治疗和预后分析。研究显示，患者平均年龄在42.9岁，主要依靠锥切进行诊断，研究结果：锥切切缘阳性是锥切术后病灶残留的独立危险因素；淋巴血管间隙浸润是Ⅰa1期患者术后复发的不良预后因素；宫颈锥切术可作为锥切切缘阴性且无LVSI的Ⅰa1期宫颈癌患者的理想治疗方式；Ⅰ a2期宫颈癌患者可考虑更为保守的手术治疗方式。他强调，无论何种手术方式术后均应严密随访。为了回答“VRT手术指征为什么是≤2cm宫颈？能否对≤2cm宫颈癌缩小手术范围？”沈铿教授分享了由北京协和医院牵头的多中心临床注册（MCR）研究报告，报告指出，Ⅰ a2和肿瘤体积＜2cm的Ⅰb1期宫颈癌几乎不发生宫旁转移和阴道受累，但仍然有6.6%的患者发生盆腔淋巴结转移。所以，淋巴结转移是复发和预后不良最重要的危险因素。基于这些研究，沈铿教授团队在国内外肿瘤大会进行了学术交流，并制定了妇科恶性肿瘤保留生育功能诊治的中国指南。关于需要保留生育功能的患者的治疗，沈教授介绍了协和医院87例行阴式根治性宫颈切除保留生育功能宫颈癌患者临床资料，取得了良好的受孕率和临床结局，并强调阴式手术妊娠率高于开腹或腔镜手术。

孙大为教授：高清3D影像系统在妇科单孔腹腔镜手术的应用

从上世纪末到本世纪初，很多医生在反思如何更好的应用微创技术对患者的疾病进行治疗。经自然腔道手术（NOTS）和单孔腹腔镜手术技术（LESS）等术式应运而生。影像设备也从单晶片腹腔镜影像系统进化到了数字化全高清3D系统。北京协和医院孙大为教授回顾了单孔腹腔镜的发展历程，3D影像技术自1838年被Charles Whealstone发明以来，到如今3D影像成像过程中有“摄影、传输、回放”等多种方式，这些方式组合后形成3D图像，且这个影像可拓展至与2D相同的视野，对摄像头而言有较深的观测深度。孙教授分享了3D高清腹腔镜手术体会，可以更好的观察精细血管结构，减少意外损伤血管风险，提高手术精准度，降低解剖分离和缝合的难度，高清晰立体图像中能迅速找到出血点并止血，清扫盆腔淋巴结更自信，尤其是闭孔神经髂内静脉交界处。孙教授还强调了3D腹腔镜的优势，对医生来说缩短学习曲线减少并发症，视觉舒适且控制更好，同时有更好的深度感知，对患者而言完成更多更精密的微创手术，术后恢复快，生活质量高。

崔恒教授：子宫内膜异位症恶变的研究进展

北京大学人民医院崔恒教授向我们介绍，目前尚无内异症恶变的大规模流行病调查，多数报道恶变率在0.7%～1.4%之间。但这一恶变率有可能被低估了，原因是根据现有诊断标准，必须在同一标本内看到良性和恶性组织的移行或链接才可诊断，但恶变后肿瘤组织生长旺盛，可能已经破坏了或替代了良性组织，以至找不到内异症组织学证据，且诊断病变最明显部位会漏诊。内异症患者发病时年轻、病程长、月经初潮早、周期短、绝经晚、孕产次低以及环境因素都是内异症恶变的高危因素。内异症恶变最常累及部位是卵巢，病理类型以透明细胞癌和子宫内膜样癌为多见。诊断标准目前仍沿用1925年Sampson建立，并由Scott在1953年补充的组织学诊断标准。当内异症囊肿直径>10cm、绝经后复发、影像检查见乳头状组织、血清CA125过高、不明原因破裂等应警惕是否存在恶变可能。治疗原则等同于卵巢上皮性肿瘤，但对于穿刺治疗应持慎重态度。

黄欧平教授：子宫内膜异位症的临床治疗共识

子宫内膜异位症是临床的难治之症，江西省妇幼保健院黄欧平教授简要的介绍了子宫内膜异位症的各种学说。他强调，治疗根据患者的年龄、婚育状况、症状的轻重、病变程度、对生育的要求和治疗情况而进行个性化的治疗方案，应像对待慢性病一样，治疗强调终身管理。治疗手段有手术或药物治疗，药物方面主要是假孕疗法、假绝经疗法、GnRH-a药、带药宫内节育器等。手术方面腹腔镜手术是最适宜的技术，应重视局部功能结构的完整性，术前也应与患者进行充分沟通和知情同意。手术的指征有：盆腔痛需手术者、内异症伴不孕、卵巢内膜样囊肿>5cm，合并不孕囊肿3cm以上、浸润性生长的内异症以及泌尿道或消化道内异症伴梗阻。黄教授还对PEM、OEms、DIE以及肠道内异症的手术治疗进行了详尽的介绍。ACOG指南和ESHRE指南均提示：GnRH-a药物可以有效的减少疼痛，延长术后复发。

杨清教授：子宫剖宫产瘢痕憩室修复与女性再生育的影响

随着二孩政策开放，剖宫产术后子宫瘢痕缺损（PCSD）的患者越来越多，实际PCSD在人群中的发病率远比临床诊断还要高。其发病因素主要与缺血坏死和宫腔内容物排出受阻有关。临床症状主要有：不规则阴道出血、慢性盆腔痛、痛经、性交痛、继发性不孕、瘢痕妊娠等。平均在剖宫产术后6月出现症状，症状与憩室的大小有关而与形状无关。中国医科大学附属盛京医院杨清教授在专题中详细介绍了如何进行子宫剖宫产瘢痕憩室修复，PCSD诊断以宫腔镜为金标准，并强调不用HSG作为诊断手段，而SHG值得推荐。治疗通常选择剖宫产术后半年以上，主要采用微创手术，包括腹腔镜手术、阴式手术和宫腔镜治疗，也可将以上手术方式相结合。杨清教授通过手术视频展示了宫腔镜“开渠法”及腹腔镜下“折叠缝合”的手术方法。关于修复后再生育的问题，杨教授指出，术后月经恢复3个月后复查，根据复查情况，除外CSP后计划妊娠，如果术中切除组织多，应至少避孕1年。如正常妊娠，应定期超声检测，做好孕期保健、医生主动监护及分娩前监测。目前研究认为，一旦诊断CSP，应早期终止妊娠。关于分娩方式，＞38周建议择期剖宫产。

刘萍教授：局部晚期宫颈癌癌灶动脉血管网的特点及意义

南方医科大学南方医院刘萍教授在专题报告中首先进提出以下4个问题：1.宫颈癌Ib2期、IIa2期能否准确判定？2.局部晚期宫颈癌术前辅助化疗的必要性？3.如何评估新辅助化疗的疗效？4.如何判断是否有保留神经的条件？带着这些问题，刘萍教授通过精美的3D重建图片详细的介绍了离体正常宫颈的动脉血管网特点、正常宫颈的动脉血管网特点、在体宫颈癌动脉血管网的特点。至此，这些问题都得到了解答：1.可以准确测量病灶大小，从而准确分期，知道治疗方式的选择；2.中晚期宫颈癌患者血管趋于平衡型，血流丰富程度逐渐向一般血流型趋势发展，预示着肿瘤浸润范围扩大，要考虑新辅助化疗；3.新辅助化疗后血供明显减少，证实新辅助化疗有效；4.根据血供情况判断宫旁组织切除范围，如果宫旁需要切除范围较广，不能保留神经。

陈龙教授：腹腔镜在晚期卵巢癌分层治疗中的应用价值

卵巢癌由于病因复杂、种类繁多、发病机理不完全清楚，是妇科恶性肿瘤疗效最差的一种疾病。青岛市市立医院陈龙教授详细介绍了晚期卵巢癌如何应用腹腔镜分层治疗。一层：明确诊断；二层：相对准确的临床分期；三层：帮助临床决策；四层：结合CT-DNA、病灶组织全基因测序。陈教授通过两个病例分享详细讲解了分层治疗的细节。通过分层治疗，陈教授指出，NACT、精准治疗、靶向治疗、药物治疗与腹腔镜结合也许是今后的方向，晚期卵巢癌的内镜手术医师不但要有手术技巧，更需要妇科肿瘤规范化培训。

陈春林教授：中国宫颈癌手术输尿管损伤十年大数据调研及解剖学预防

南方医科大学南方医院陈春林教授指出，在治疗宫颈癌手术中，如今微创手术遍地开花，但无法完全避免的是在术中所发生的损伤问题，这一类问题在困扰着妇产科手术医生们。在本次讲座中陈教授主要介绍了在术中术后发生的输尿管损伤案例，通过详实的大数据向大家分析腹腔镜手术中发生输尿管损伤的几率与术中、术后发生输尿管损伤的处理办法。最后陈教授向大家简单介绍了利用数字化精准解剖预防和减少宫颈癌术中损伤的发方法。

王世军教授：C1型子宫切除之宫旁血管处理

关于宫颈癌广泛子宫切除加盆腔淋巴清扫术手术方式已渐成熟，其手术范围的分类多样。首都医科大学宣武医院王世军教授对Querleu-Morrow（Q-M）分型中的C1型子宫切除，即宫颈癌保留子宫深静脉下的盆腔内脏神经的一种切除术进行了讲解。王教授还结合多个解剖结构图向我们介绍了子宫附近血管、膀胱宫颈韧带解剖，输尿管“隧道”，膀胱宫颈韧带解剖（前叶后叶），主韧带，阴道旁组织的解剖，他强调手术视野保持“干净”的重要性，只有“清清楚楚解剖”才能“明明白白手术”。王教授分享了C1型子宫切除手术。

陆安伟教授：膀胱宫颈韧带的再认识

贵州省妇幼保健院陆安伟教授首先讲述了保留神经的宫颈癌根治术的历史、piver分型及其弊端以及最新的Q-M分型，通过宫颈癌根治术手术视频详细讲述了RH术中损伤神经的三个部位：分离宫骶韧带时、分离子宫主韧带和子宫深静脉时、分离膀胱宫颈韧带时。他从解剖角度讲述了膀胱宫颈韧带定义的一致性以及大师们的争议，输尿管是否有隧道？膀胱的静脉及膀胱宫颈韧带的神经分类。他通过总结解剖结构和相关思考，使广大临床医师对膀胱宫颈韧带有了更深的认识，为今后行宫颈癌根治术提供了很好的解剖基础。

郭瑞霞教授：宫颈癌淋巴结清扫术

郑州大学第一附属医院妇科主任郭瑞霞教授从淋巴系统的组成、功能及淋巴回流的意义对淋巴系统进行了基础知识回顾，重点讲述了宫颈癌治疗相关淋巴系统障碍：包括淋巴水肿、乳糜漏和淋巴潴留囊肿，宫颈癌淋巴回流的特征和淋巴结转移规律。她利用腹腔镜下宫颈癌根治术视频详细讲述了淋巴结的三种切除方法：钝性分离法、锐性分离法以及钝锐结合分离法，宫颈癌盆腔淋巴结的清扫范围及盆腔淋巴结切除的分级标准。盆腔淋巴结切除术是宫颈癌手术必不可少的一部分；宫颈癌淋巴结转移具有一定特点，与预后有关，郭教授最后指出，淋巴结切除的范围和方法应根据具体情况进行个体化的考虑。

吕雯教授：宫腔镜在子宫内膜癌中的应用

浙江省立同德医院吕雯教授从宫腔镜在子宫内膜癌诊断的优势、宫腔镜是否导致肿瘤细胞腹腔播散、宫腔镜的意外发现—警惕无症状或年轻内膜癌的发生及宫腔镜在早期内膜癌治疗中的应用四个方面讲述了宫腔镜在子宫内膜癌中的应用。她通过三个具体宫腔镜检查的病例分析讲述了警惕无症状或年轻内膜癌的发生。她最后总结：1.宫腔镜下定位活检对子宫内膜癌和癌前病变的诊断标准较高；2.宫腔镜不能完全代替对子宫内膜病变患者的组织学诊断；3.宫腔镜定位活检在确定肿瘤分期（包括子宫内膜不典型增生分级）的准确性优于子宫内膜活检；4.与诊刮相比，宫腔镜不增加子宫内膜癌肿瘤细胞的腹腔播散，不影响肿瘤的分期，也并不影响其预后；5.近年来，宫腔镜电切术结合口服孕激素治疗被认为是早期子宫内膜癌异常增生患者的一种治疗方法；6.仍需进一步大样本及长期随访的研究来评估宫腔镜电切在希望保留生育功能的子宫内膜癌患者中的作用。

王刚教授：腹腔镜下晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术的手术策略

佛山市第一人民医院王刚教授首先讲述了腹腔镜下晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术的可行性，并分享了临床体会和经验、问题与思考以及争议与对策。他通过手术视频讲述了腹主动脉旁淋巴结的分层解剖法、整块切除法，对腹膜后淋巴结切除、大网膜切除、阑尾切除、腹膜残留癌灶去除及受累脏器切除与重建技巧进行了详细阐述。最后，他用“器可治病，用心方助人，白壁虽有瑕，仁爱则无愧”表达一个医者的感悟。

姚元庆教授：机器人生殖外科手术

随着辅助生殖技术在不孕症治疗的广泛应用，生殖外科手术在不孕症治疗中的作用有了新的定位。生殖外科手术与辅助生殖技术在不孕症治疗上的综合应用、新型技术的发展等，拓展了生殖外科手术的概念和范畴。解放军总医院姚元庆教授分享了机器人在生殖外科应用经验，机器人手术系统的三维、放大的视野及器械的活动度，为生殖外科手术提供了良好的技术平台，一种新的治疗方式选择。他指出，开展机器人手术的同时，必须认识到机器人手术费用高，存在局限性，仍然需要更多中心的临床应用，更多病例的积累，特别是大样本、多中心、前瞻性、随机对照的研究。

王素敏教授：子宫腺肌病的临床管理—宫腔镜的应用价值

近年来子宫腺肌病发病率逐渐增高，发病年龄日益降低，好发于30-50岁的经产妇。南京医科大学附属妇产以王素敏教授回顾了子宫腺肌病的发病机制、子宫体的解剖以及诊断方法，重点讲述了宫腔镜如何诊断子宫腺肌病以及宫腔镜下子宫腺肌病的治疗。她通过宫腔镜下子宫内膜去除术、宫腔镜下腺肌瘤切除术及宫腔镜下子宫内膜切除术讲述了TCRE治疗子宫腺肌病的临床应用价值以及不足之处。最后王教授强调，选择仅侵及浅层患者行子宫内膜切除术，有可能成为代替子宫切除缓解轻症腺肌病症状的一种方法，TCRE联合曼月乐或孕激素可提高子宫腺肌病的治疗效果。

杨欣教授：女性盆底障碍性疾病的评估及手术决策

盆底器官脱垂（POP）的术前评估是通过相关症状及重点讲述了POP-Q定量评估体系对子宫脱垂进行分度，对前、中、后盆腔脱垂病人进行非手术及手术治疗，以及手术治疗的传统方法及腹腔镜治疗。北京大学人民医院杨欣教授重点讲述了对于中盆腔缺陷的腹腔镜下骶骨固定术的适应证、解剖基础以及手术方法。最后提出了我国盆底功能障碍性疾病治疗面临的问题与建议：1.正确认识传统盆底修复手术的不足；2.加强盆底疾病相关解剖及修复手术技巧的学习。

翟建军教授：剖宫产疤痕妊娠的再认识

剖宫产术后子宫疤痕妊娠（CSP）是指受精卵终止于剖宫产子宫切口疤痕处周围被子宫肌层及纤维疤痕组织所包围，妊娠囊完全位于子宫腔外的一种特殊类型。首都医科大学附属北京同仁医院翟建军教授通过几个具体病例从CSP的概念、发生率、临床分型、病理过程、诊断要点、病史症状及鉴别诊断与治疗对CSP再认识进行了阐述。CSP的治疗方法众多，可以行B超监视下清宫术、子宫动脉栓塞后清宫术、甲氨蝶呤治疗后清宫术、宫腔镜电切术+B超、修补术、宫腹腔镜联合修补术、子宫切除术，对上述方法翟教授进行了重点讲解。

米鑫教授：腹腔镜在卵巢癌应用的现状

北京顺义区妇幼保健院米鑫教授通过回顾腹腔镜应用于卵巢癌手术的发展，介绍了该院腹腔镜手术用于卵巢癌情况，提出腹腔镜下卵巢癌全面分期手术以及腹腔镜下晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术的可行性以及手术要点。他用具体的腹腔镜手术视频讲述了网膜处理、肿瘤切除以及手术处理的要点和重点。分享自己的体会：1.勤于苦练基本功；2.手术胆大心细、坚持不懈；3.妇科内镜的应用前景广泛，开展项目的同时要注意团队协作。

作者本人于本次大会执行主席北京妇产医院段华教授（左一）合影