欧洲肿瘤内科学会(ESMO)对话大肠癌（结直肠癌）

单药序贯还是联合化疗?

     近十年来,随着新细胞毒药物的发展以及分子靶向药物的问世,晚期结直肠癌患者的生存得以改善。但对如何合理地组合药物以及确定用药次序,至今仍没有定论。

    淄博市第四人民医院肿瘤科张强

    辩论 单药还是联合?

     今年的ESMO会议设立了辩论专场,其中有一场是由两位欧洲著名肿瘤内科医师——荷兰的蓬特(Punt)和法国的德·格拉蒙(De Gramont)带来的围绕“晚期结直肠癌应首选单药还是联合治疗”的辩论,探索如何在保证疗效的基础上使患者获得最大受益。

     Punt报告的CAIRO试验将820例晚期结直肠癌患者随机分为两组,其中一组接受一线卡培他滨,二线伊立替康,三线卡培他滨联合奥沙利铂的化疗(序贯化疗组),另一组接受一线卡培他滨联合伊立替康,二线卡培他滨联合奥沙利铂的化疗(联合化疗组)。结果序贯化疗组的中位总生存期(OS)为16.3个月,联合化疗组为17.4个月,两组之间无显著性差异。

     Punt认为,联合化疗在改善生存方面较单药序贯化疗并没有优势,而De Gramont指出,CAIRO试验中,联合化疗组的OS较既往报告的结果缩短,近期报告的FOLFOX[奥沙利铂+亚叶酸钙(CF)+氟尿嘧啶(5-FU)]或FOLFIRI(伊立替康+CF+5-FU)的中位OS均超过20个月。

  FOLFOX[奥沙利铂+亚叶酸钙(CF)+氟尿嘧啶(5-FU)]或FOLFIRI(伊立替康+CF+5-FU)的中位OS均超过20个月。

    

    表决 倾向两药联合!

     大会特地提供了表决器。从表决结果看,大家总体上倾向于联合治疗:有切除可能者(多指肝转移)首选联合治疗;由肿瘤引起的一般状况较差者,也可首选联合治疗;单药治疗适用于年龄较大、一般状况较差、有合并症者。

     至于联合治疗选择三药还是两药联合,在辩论前有70%以上的听众选择三药,但通过听取辩论后,该比例降到30%,说明大家认同了联合治疗还是应该以两药为主。这也比较符合国内晚期结直肠癌的治疗现状。

    

    靶向药物进展

     靶向治疗朝个体化治疗迈出了有意义的一步。近年来的进展之一就是KRAS基因的发现。结肠癌的KRAS基因突变率达40%左右,KRAS野生型患者从西妥昔单抗治疗中获益更大,这在探讨西妥昔单抗疗效的两项临床试验——CRYSTAL和OPUS中也均已得到证实。对于KRAS突变型患者,西妥昔单抗联合化疗益处甚至小于单纯化疗,本届大会对此进一步给予了确认和宣教,使其得到广泛认同。

     另外,美国曾有研究表明贝伐单抗+IFL方案(伊立替康+5-FU+CF)可显著改善无进展生存期(PFS),但以欧洲为主的欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)16966研究则发现,贝伐单抗+FOLFOX或XELOX方案(卡培他滨+奥沙利铂)的获益并不大,PFS延长仅1个多月。大会重新解读后认为,欧洲研究中贝伐单抗停药过早,削弱了其生存受益,因此推荐贝伐单抗持续用药至疾病进展,让患者得到更长的治疗时间,获益可能会更大。

    

    直肠癌围手术期治疗

     直肠癌综合治疗理念需进一步确立。直肠癌有其特殊性,其局部复发极大地影响PFS。在欧洲,对局部进展期(T3~4期)原发灶或有淋巴结转移者,普遍在术前进行新辅助放化疗,术后再给予辅助化疗,5-FU或卡培他滨单药联合放疗的新辅助治疗已获最强循证医学证据支持。我国与之相比还有差距,对这些患者开展新辅助放化疗并不多见,有待于进一步推广。

    

    结语

     ● 近年来,晚期结直肠癌患者的OS有了明显的延长,尽管存在着多种治疗模式,联合化疗在晚期结直肠癌患者的治疗中仍居主导地位,对年龄较大、一般状况较差、有合并症的患者可考虑单药化疗。

     ● 分子靶向药物贝伐单抗和西妥昔单抗的引入进一步改善了晚期结直肠癌患者的预后,但由于其费用昂贵,如何个体化治疗以充分发挥其作用显得尤为重要,KRAS基因突变检测可帮助临床医师更有针对性地选用西妥昔单抗。

     ● 合理的围手术期治疗能够减少直肠癌的局部复发率已得到大家的认可,此外还应引起注意的是,结直肠癌肝转移患者若能争取机会切除原发灶和肝转移灶,有望延长生存期,因此创造手术机会成了新的挑战。