JVS|中国宜昌中心医院:症状性慢性颈内动脉闭塞治疗策略的比较

JVS|中国宜昌中心医院: 症状性慢性颈内动脉闭塞治疗策略的比较

——后附相关背景信息

该研究论著近日在线发表于米国《血管外科杂志》(JVS)，第一作者是来自中国湖北三峡大学第一医学院宜昌市中心人民医院的梅菲（Fei Mei）医学博士（早年毕业于华中科技大学同济医学院协和医院血管外科），通讯作者Wayne W. Zhang医学博士来自米国华盛顿大学（University of Washington, Seattle, WA, USA）。

在过去十年中，卒中的发病率在全球范围内呈上升趋势，使其成为致残的第二大原因。慢性颈内动脉闭塞(CICAO)导致约9%的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)。

一般而言，不建议对无症状CICAO患者进行血运重建，但症状性CICAO的最佳治疗方案一直存在争议。通过系统评价和荟萃分析，比较症状性CICAO不同治疗策略的疗效。

上述研究团队中两名研究者独立检索了2000年1月至2023年10月在PubMed、Web of Science、Embase和the Cochrane Library发表的关于CICAO治疗的文献。

22篇文献符合荟萃分析的条件，使用随机效应模型对卒中和死亡率、手术成功率和显著再狭窄/闭塞的数据进行合并和分析。

共纳入22篇文献的1193例患者。其中6例为双侧颈内动脉闭塞。

最佳内科治疗(best medical treatment, BMT)组30 d卒中和死亡率为1.1% (95%CI: 0% ~ 4.4%)，颅内外搭桥术(extracranial-intracranial bypass, EC-IC)组为4.1% (95%CI: 0.7% ~ 9.3%， I[2上标]=71.4%)，颈动脉支架置入术(carotid artery stenting, CAS)组为4.4% (95%CI: 2.4% ~ 6.8%， I[2上标]= 0%)，颈动脉内膜剥脱联合支架置入术(carotid endarterectomy and stenting, CEA+CAS)组为1.2% (95%CI: 0% ~ 3.4%， I[2上标]= 0%)。

联合颈动脉内膜切除术和主动脉干上逆行支架置入术

随访16.5(±16.3)个月，BMT组、EC-IC组、CAS组和CEA+CAS组的卒中发生率和死亡率分别为19.5%、1.2%、6.6%和2.4%。

EC-IC组手术成功率为99.7% (95%CI: 98.5% ~ 100%， I[2上标]=0%)， CAS组为70.1% (95%CI: 62.3% ~ 77.5%， I[2上标]=64%)， CEA+CAS组为86.4% (95%CI: 78.8% ~ 92.7%， I[2上标]=60%)。

术后显著再狭窄或闭塞率:EC-IC组3.6%，CAS组18.7%，CEA+CSA组5.7%。

颈内动脉(ICA)闭塞长度与手术成功率呈负相关。闭塞病变位于C1 ~ C4段的患者手术成功率显著高于闭塞病变远端C4段的患者(OR:11.3, 95%CI: 5.0 ~ 25.53, P<0.001)。

ICA近端残端是CAS的良好征象。有ICA残端患者的CAS成功率显著高于无ICA残端患者(OR=11.36, 95%CI:4.84 ~ 26.64, P<0.01)。然而，CEA+CAS的成功率不受ICA近端残端位置的影响。

该研究发现：

对于症状性CICAO的治疗，单纯BMT与最高的中远期卒中和死亡风险相关。应根据术者的专业技能和患者的解剖情况，选择EC-IC搭桥术和CEA+CAS。对于手术风险高的患者，尤其是存在颈内动脉近端残端时，CAS可以作为一种替代选择。

附：相关背景信息

卒中是发达国家第三大死亡原因，也是发病的主要原因。大多数卒中(85%)本质上是缺血性的，最常见的闭塞来源被认为是来自同侧颈动脉的颅内栓塞性疾病。

复发性卒中是一个值得关注的问题，因为这些卒中通常发生在与初次卒中相同的血管区域，并且与65%的死亡率相关。

在存在颈内动脉狭窄的情况下，确定血流动力学和栓塞原因之间的差异对于确定缺血来源(通常表现为经典卒中或短暂性脑缺血发作(TIA))很重要。症状可能包括对侧运动或感觉障碍以及一过性黑蒙。

血流动力学损害可能导致类似于典型卒中或TIA的表现，但也可能较难预测和非典型。患者自诉有肢体抖动、视网膜跛行、大量搏动性颈外动脉侧支循环引起的头痛、晕厥和全身疲劳等症状。

TIPS: 光诱导的一过性黑蒙(LIAF)又称视网膜跛行，表现为暴露于强光下的短暂视力丧失。与一过性黑蒙的栓塞现象不同，黑蒙是继发于严重颈动脉疾病的眼部灌注不足，导致视网膜缺血，导致光感受器内视色素再生延迟。LIAF是一种重要的症状，可预示严重颈动脉疾病导致的毁灭性缺血性卒中。

三分之一的中风与颈动脉疾病有关。颈动脉卒中的机制通常是颈动脉分叉斑块的栓塞，但狭窄导致的血流动力学损害也可能发挥了作用。颈动脉狭窄程度越严重，栓塞和血流动力学损害的风险越高。

颈动脉内膜剥脱术(CEA)的获益取决于狭窄程度，狭窄程度越高获益越大。CEA并不是一种良性手术，估计在手术后30天内有4% ~ 7%的卒中和死亡风险。这与许多因素有关，但主要与腔内斑块的处理有关。围手术期发病率也难以准确量化，因为卒中和TIA的自然史也会导致一定比例的卒中复发和死亡。

因此，确定与单纯药物治疗相比，CEA风险大于获益的狭窄程度是很重要的。所有患者均应接受最佳的药物治疗，包括降脂药、高血压控制和糖尿病管理。

根据发表年份和基线狭窄严重程度分层的无症状颈动脉狭窄接受药物治疗患者的年卒中率.

表：无症状性颈动脉狭窄 (ACS) 的最佳内科治疗

颈动脉内膜切除术的时机

颈动脉狭窄的干预时机存在争议，因为关于在不同时间段进行干预的风险和获益的证据相互矛盾。

1991年发表的具有里程碑意义的北美有症状颈动脉内膜切除术试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET)和欧洲颈动脉手术试验(European Carotid Surgery Trial, ECST)均表明，在有症状事件发生后6个月内对有症状颈动脉狭窄实施CEA可降低卒中复发率，且大部分获益在缺血性事件发生后2周内实施时实现。

这导致建议在缺血事件后14天内实施CEA，一些指南甚至使用了更严格的指南，即在转诊事件后48小时内实施CEA。

瑞典血管注册(Swedish Vascular Registry, Swedvasc) 2012年发表的另一项研究提示，与缺血事件发生后3 ~ 7天进行CEA相比，在缺血事件发生后48小时内进行CEA，围手术期并发症的风险增加(11.5%对3.6%)。在事件发生后8 ~ 14天进行CEA也未增加栓塞事件的风险。

最近的指南倾向于首先将首发事件分类为TIA或卒中，如果初始事件为TIA，则在48小时内考虑CEA。如果初始事件为卒中，可考虑在3 ~ 7日之间进行干预。初次事件发生后等待48小时的例外情况是反复或恶化的TIA(也称为渐强性TIA)患者。这些患者可能从早期干预中获益，以避免进一步的神经损害。多种患者特异性因素参与了CEA最佳时机的决策。

无症状颈动脉狭窄

另一个争论的领域是无症状患者(过去6个月没有神经系统症状的患者)是否存在显著的颈动脉狭窄。

三项随机对照试验比较了CEA与最佳药物治疗，研究了CEA可否降低无症状颈动脉狭窄(通常为>50%狭窄)患者的卒中风险。

这些研究包括米国退伍军人事务部合作研究组(Veterans Affairs Cooperative Study Group, VA)、无症状颈动脉粥样硬化研究(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, ACAS)和无症状颈动脉手术试验-1 (Asymptomatic Carotid Surgery Trial-1, ACST-1)。

总体而言，这些研究发现渐近性颈动脉狭窄患者的卒中风险显著降低，但这些研究也存在局限性，包括：两个研究组的缺血性卒中发生率均较低；其中两项研究只允许并发症发生率低的外科医生参与。自这些研究开展以来，颈动脉狭窄的药物治疗取得了进展。

颈动脉狭窄与冠心病

鉴于颈动脉狭窄是一种动脉粥样硬化过程，因此相当一部分重度颈动脉狭窄患者合并冠心病(CAD)并不奇怪。

对于需要冠状动脉旁路移植术(CABG)，并且已知有重度(>70%)但无症状的颈动脉狭窄的患者，在CABG之前或与CABG同时实施CEA会产生一个问题。

一项包含185例患者的随机对照试验显示，与CABG后1 ~ 3个月接受CEA的患者相比，在CABG之前或同时接受CEA有显著获益。延迟CEA组围手术期或迟发性卒中风险显著增加。