玉环医改（二）：首期联合14家基层医疗机构组成健共体模式

在玉环市医改中，其核心是各级医疗机构。患者享受到绝大部分的医疗服务项目，均是在医疗机构完成的。

目前，玉环市共有各类卫生机构273家，其中公立医院3家、妇幼保健院1家、民营医院3家、社区卫生服务中心1家、乡镇卫生院10家、村卫生室及社区卫生服务站185家。

此次，玉环市启动的医改旨在深化医疗改革、加快推进分级诊疗制度的建设、构建合理有序的医疗服务体系、提升医疗机构医疗服务能力、构建以市中心医院为龙头的县乡村三级医疗服务体系，进一步实现大病不出县的目标。

2018年年末，玉环以省综合医改先行先试工作为载体，结合医共体建设，在全市实施健康共同体建设（以下简称“健共体”），强化“预防+治疗+康复”健康管理模式，打造完整的疾病防治生态链，实现医疗卫生事业由“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变。

整合多方力量，以医疗机构为核心打造健共体

此前，由浙江省玉环市卫生计生局牵头组织的“互联网＋医疗”远程义诊活动在玉环市大麦屿中心卫生院、清港镇卫生院两地同时举行，10余名患者在卫生院通过互联网平台，预约了上海华山医院、浙江省人民医院、温州市中医院的专家进行远程会诊。

家住大麦屿的叶女士，反复腹痛，餐后饱胀、反酸长达5年之久，她预约了上海华山医院消化内科的陈坚主任医师。陈主任根据患者上传的B超、检验、CT报告单等病历资料，仔细询问了患者病史、各种检查结果和采取的治疗方法，提出了诊疗方案。

“通过专家会诊，知道自己的病没有恶化，瞬间心情就轻松了不少，这样的远程会诊模式太方便了，不用出远门就能看到大医院的医生。”叶女士说道。

远程诊疗的高效与便利得益于去年5月玉环市统筹医疗卫生服务资源，建设市域健康共同体的行动。

健共体建设以市域内医疗机构为核心。

玉环市坚持“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，共建共享”方针，通过统筹医疗卫生服务资源，建设市域健康共同体，实现健共体内人财物全面统一管理，由下至上打造完整的疾病防治生态链，全方位、全周期维护和保障居民健康。

按照玉环市委市政府的要求，玉环将全市 3 家市级公立医院和 11 家乡镇卫生院（中心）全部作为健共体建设对象，组建 2 个健共体。市人民医院与市中医院、坎门中心卫生院、大麦屿中心卫生院、玉城街道社区卫生服务中心、芦浦镇卫生院、海山乡卫生院组成 1 个健共体，市第二人民医院和楚门镇卫生院、清港镇卫生院、沙门镇卫生院、干江镇卫生院、龙溪镇卫生院、鸡山乡卫生院组成 1 个健共体。除了以上的公立医疗机构外还包括医保定点的村卫生室，今年还要将辖区内的民营医疗机构按照自愿的原则逐步纳入。

根据工作目标规划，健共体内部初步形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的双向转诊机制，为患者提供连续性的优质医疗服务，提高医疗服务体系的整体运作效率，引导医疗、健保、居民三方共建共享，实现三方利益相容，逐步实现基层首诊率 65%以上，市域内就诊率 85%以上的总体目标，力争达到“医疗卫生事业发展，人民群众受益，财政投入可控，医保资金安全，实现人民群众满意、医务人员满意、党委政府满意”的综合目标。

玉环市各乡镇卫生院（中心）辖区内医保定点的社区卫生服务站和村卫生室一并纳入健共体。同时，由市疾病预防控制中心和市妇幼保健院派出专业人员分别组成 2支全科公共卫生团队，对口支持 2个健共体，提供疾病监测、健康保健和公共卫生等方面的工作指导和效果评价。

针对健共体内的医疗机构，完善分级诊疗制度；规范医疗卫生资源下沉；统一医疗卫生资源调配；建立规范双向转诊机制；强化基层康复医疗体系建设。统一信息化管理；统一健康管理；改革健康保险支付方式；合理调整医疗服务价格；加强财务管理；改革人事薪酬管理制度；健全考核评估与激励机制。

玉环市卫生监督所为加强对健共体成员单位的监管，成立了玉环市健共体委员会、玉环市健共体管理中心以及玉环市健共体理事会，将医疗机构纳入健共体内，协同管理。

“健康＋金融”项目是玉环推进健康共同体建设的重要一环。“健康+金融”项目是由玉环市卫生计生局主导设计，基于家庭医生管理体系，融合玉环市人力社保局、银行、商业保险公司、医疗科技公司、社工组织力量，将健康管理服务融入金融产品和商业保险的一个“互联网+”特色项目。旨在改善医疗服务供给途径，通过线上线下相结合的运营方式，唤醒参与者关注健康，投资健康的意识，从而改变百姓就医行为，达到控制医疗费用、提升玉环整体健康水平，真正实现“智慧医疗”。

联合企业与社工组织，共同助力“健康+金融”

所谓“智慧医疗”，包括建立预约号源网上管理平台，实现患者网上自助挂号；开通诊间扫码、自助缴费机付费结算模式；开通家庭医生签约服务，实现慢病管理等多个方面，通过开通这些“绿色通道”，持续进行信息化建设，做到“一人一卡走遍就医全程”，实现群众快速看病，提升就医体验。

玉环市健共体委托微医搭建远程医疗中心，向健共体内医疗机构提供远程会诊、远程培训等服务；为需转上级医院进一步诊治的患者提供远程平台预约挂号和预约住院服务。

在整合玉环的健康医疗和保险保障的需求后，微医依托互联网和医疗健康资源，提供了具有大数据分析能力的信息化平台，推动全国优质医疗资源下沉，玉环百姓在社区就能享受优质医疗和健康服务。

目前，玉环市三家公立医院均已推行智慧医疗服务，支持自助缴费机微信、支付宝结算，与手机APP移动终端医疗费用结算。玉环市人民医院与市第二人民医院还在门诊室开通了诊间扫码支付模式，打造预约-挂号-缴费-检查检验-治疗-住院-结算的“区域性闭环智能医疗平台”。

据悉，今年以来，玉环市已开展远程会诊200多例，让患病群众足不出户就能享受到全国各地的优质医疗资源，切实缓解了“看病难”的问题。

除了通过“互联网+医疗健康” 搭建了良好的学习平台，提高基层诊疗水平外，玉环市与微医也在探索商业健康险运行模式。

今年10月，玉环市启动推广“健康＋金融”项目慢病管理计划。作为浙江省首个将健康管理服务融入金融产品、商业保险的“互联网+”特色项目，该项目由玉环市卫计局主导，由医疗科技平台微医负责打造健康社区信息化平台，整合了智能可穿戴设备、商业保险、基因检测等机构的产品和服务，可为辖区居民提供全方位、全周期的健康管理与健康保障。

以金域医学为例。作为玉环市“健康+金融”项目的重要合作方，金域医学在该项目中助力提高玉环市县级医院和社区的高血压、糖尿病等检测能力，共享专家及技术资源，为区域医疗机构提供专家现场指导、医护人员技术培训等。

除企业外，玉环也在其慢病管理工作中纳入了社工组织的力量。

天宜与玉环市卫计局的合作从2015年的健康小屋就开始了。天宜社工运用个案、小组、社区的工作手法，在楚门镇楚洲文化城、山北村、长城宾馆、东方中学等区域开展慢病管理工作，提倡医社共建，为慢病群体提供更好地服务。通过慢病患者的康复协助、慢病自我管理小组以及各类健康活动更好地协助开展慢病管理工作。期间，健康村的建设、功能社区的服务、爱国卫生运动的开展给天宜社工参与慢病管理工作积累了非常宝贵的经验。

这项社工服务由当地乡镇政府和卫生计生局等相关部门以及银行等企业共同买单，一年200多万。

接下来，天宜将从线上、线下分别提供多样化的服务，并根据用户的不同需求，开展更多的针对性服务，让用户更满意。

玉环创新模式也得到国家卫生健康委员会疾控局的鼓励。在玉环调研后，局长毛群安指出，玉环“健共体”建设模式新颖，措施有力，很多健康管理机制建设已经初具雏形，希望玉环能继续探索，依托“健康+金融”等创新项目，发挥引领示范作用，使医疗资源配置更合理，群众看病更方便。

以玉环市第二人民医院以及玉环市清港镇卫生院为例，举例说明依托健共体所打造的智慧医疗服务及其亮点。

玉环市第二人民医院：牵头健共体，协作内部各方

玉环市第二人民医院始建于1932年，是一所二级甲等综合性医院，也是玉环市医疗卫生中心之一，县农医保定点单位之一。此外，玉环市第二人民医院还是国家级“爱婴医院”；浙江省健康促进医院；省级绿色医院，省级平安医院，省级无烟医院，也是浙江医院、台州市中心医院的合作医院。

去年6月13日，玉环市第二人民医院与楚门、清港、沙门、干江、龙溪、鸡山6个乡镇卫生院组成“玉环市第二人民医院健共体”健共体单位挂牌成立。

据悉，健共体成员将统一接受玉环市健共体管理委员会的领导，并在内部设立健共体理事会，统一调配医疗资源，统一进行工作考核；健共体将规范医疗资源下沉，加强成员单位与上级医院“双下沉两提升”工作，探索区域内医疗资源的利用最大化；将健全医疗资源共享中心，探索建立影像诊断、心电诊断、医学检验等共享中心，实现区域内资源与数据的共享；将统一健康管理，努力帮助成员单位提升医疗技术水平，健全区域内的医疗救治体系；将探索人事薪酬管理制度改革，加强健共体内的人员培训，增强健共体的整体业务素质与服务水平。

环市第二人民医院院长费伦表示，玉环市第二人民医院健共体将拉高标杆、补齐短板，建立健全“预防+治疗+康复”三位一体的健康服务体系，为全市医疗资源整合发展提供示范榜样经验，通过健共体内部的各方协作，实现智慧医疗服务。

在玉环市第二人民医院健共体中，6个班子成员结对联系6家健共体成员单位，专家号源、检查资源、住院床位向各成员单位开放；对6家成员单位开展AHA培训。截至去年9月，短短三个月，玉环市第二人民医院健共体内部共安排下沉595人次，乡镇卫生院7-9月份门诊人次显著增长。

作为玉环“医疗卫生服务领域最多跑一次改革工作”的参与单位，玉环市第二人民医院在打造智能医院的基础上，还建设了胸痛中心、卒中中心等综合救治中心，构建起了快速、高效的急危重症医疗救治体系，提高重大急性病患者救治能力。

去年9月，台州市首家“国家标准化代谢性疾病管理中心”（MMC）在玉环市第二人民医院成立，这是由中国医师学会内分泌学会、国家代谢性疾病临床医学研究中心发起的，以玉环市糖尿病为试点，联合大麦屿中心卫生院、清港镇卫生院、龙溪镇卫生院建立首个“区域代谢中心——社区代谢中心”的MMC糖尿病专科医联体，这也是全国唯一一家二级医院代谢性疾病研究基地，并获得“2018上半年度MMC十佳中心”称号。

“MMC”就是“一个中心，一站式服务，统一标准”，实行“同质化、一体化”管理。该中心开设代谢病专家门诊、糖网门诊、营养门诊、血脂血压门诊、肥胖门诊、甲状腺专病门诊等，并开展血压体重测量、信息登录、动脉硬化、眼底照相、神经传导等相关检查。

今后，患者在MMC只需挂一次号，就能享受全面检测、数据分析、疾病诊疗、APP院外管理等全方位诊疗服务，实现院内全程高效诊疗，院外APP全方位数据同步共享。

此外，MMC还开展基层医生培训、糖尿病课件推广等工作。玉环借助这一平台，推动全市慢病管理工作开展，让慢病管理真正能走进基层医疗机构，使综合医改“双下沉两提升”以及代谢性疾病的分级诊疗真正落地。

作为浙江省正式启动慢性病患者门诊医保费用按人头包干改革试点工作的首个推行地区。玉环将通过支付制度改革，引导患者合理利用基层医疗卫生资源，有效降低医疗成本，提高医保基金使用效益。

所谓的“人头包干”也就是玉环健共体以市社保经办机构医保总额预算机制为基础，综合试点乡镇相关慢性病（指高血压和糖尿病）患者门诊医疗费用及医保费用支出情况，预先确定按人头包干标准，向试点乡镇支付，试点乡镇根据试点家庭医生团队管理的慢性病患者医保费用支出情况年终进行清算。按人头包干实施范围为普通门诊服务（不含住院和门诊特殊病种治疗费用）。

据悉，目前试点人群是首批慢性病患者门诊医保费用按人头包干试点选择玉城街道、大麦屿街道、清港镇和沙门镇的部分家庭医生团队，以后逐步推广。                               

与此同时，在试点乡镇的家庭医生团队，将由健康共同体派遣市级公立医院慢性病专家进行紧密型支持，重点解决血压、血糖控制不好患者治疗方案的调整，提前预警可能发生的并发症，制定个性化健康管理方案实现精准预防。

市疾控中心将积极参与健康管理工作，提出防控策略，负责倒查追踪和科学评价。市卫计局将成立慢性病并发重大疾病评审小组，评判家庭医生团队日常管理是否到位。

清港镇卫生院：依托健共体，实现智慧医疗服务

清港镇卫生院是一所集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的乡镇卫生院，占地4987.1平方米，建筑面积2867.28平方米，先后被各级部门命名为省级规范化乡镇卫生院、浙江省乙等乡镇卫生院、浙江省卫生监督协管示范点单位、市级妇幼保健规范门诊单位、台州市合格中药房单位、省五星级预防接种门诊单位、敬老文明号创建单位、群众满意的乡镇卫生院。

开展全科医生签约服务是建立分级诊疗制度的基础。为全面推进全科医生签约服务工作，促进全科医生（家庭医生）签约服务工作规定开展，进一步提高群众获得感和满意度，清港镇卫生院设立了家庭医生工作室。

家庭医生签约服务主要针对慢性病管理。清港镇卫生院有六种高血压和两种糖尿病免费药品，家庭医生签约服务的对象以及没有签约的管理对象，都可以领取免费药品。且糖尿病高血压这两个病种的签约服务目前也是免费的，特色管理则需要收取一定费用。清港镇卫生院对签约服务对象进行专门管理，帮助其在各种渠道降低医疗成本。

针对签约服务，清港镇卫生院还有一个小亮点。签约时，会免费给患者发一个钥匙扣、零钱包或者卡包，上面印有签约医生的姓名以及联系电话，这样患者容易看到，尤其是记忆力衰退、行动不便的老年患者，可以对其形成一个潜移默化的影响。如果身体不舒服，可以直接拨打签约医生电话，方便快捷。

清港镇卫生院背后也有上一级医院的专家团队支持。若清港镇卫生院满足不了老百姓的一些医疗需求，就把这些患者集中预约在一起，让专家团队过来指导，检查并调整治疗方案。对于行动不便的患者，会将专家直接带到家里对其进行诊疗。

同市级公立医院一样，清港镇卫生院也可以通过信息化平台的远程门诊跟全国各地三甲医院的专家进行会诊。如果患者有首选治疗医生，可以在当地医生的陪同下跟大医院的专家进行视频问诊。

清港镇卫生院有一位名叫王文欢的患者。该患者口干、多饮10余年，被诊断为糖尿病有8年左右。2017年开始出现左足溃烂，到处求医就诊，一直未能很好的控制。2018年8月1日，住院玉环市第二人民医院，后于3日自主出院，8月5日自己赴台州市中心医院就诊并住院31天，出院后，还是感觉走路、活动的时候，足底间歇性疼痛不适。

后来这位患者找到自己的家庭医生杨彩雪医生，杨医生了解情况后，通过微医平台，预约了浙江中医药大学附属第二医院内分泌科胡江主任，进行远程会诊。

远程会诊后，胡江主任建议进一步做眼底镜、尿常规、神经病变等检查，并针对原先在服用的药物进行调整，增加了血脂、抗血小板等药物的治疗。

除远程问诊外，整个信息化平台所提供的功能，如线上挂号、双向转诊、悬壶台中医智能诊疗系统等，在清港镇卫生院都已实现。通过智慧医疗服务，老百姓对卫生院的认可度得到了提升，门诊人次、业务量逐渐增加，医院收入明显提高。

借助家庭医生门诊实现人才互流互通，共同助力分级诊疗

随着玉环市“最多跑一次”改革工作深入医疗卫生服务领域，一些就医难点正在悄然发生改变。线上挂号、自助缴费、门诊取药以及一大批省级大医院的专家团队走进基层，患者不必出远门就能看上专家号等这些“绿色通道”正在悄然改变过往的就医难点，不断提升患者就医体验。

除了让患者享受到高效快速的就医体验，玉环市各大医院还结合“双下沉、两提升”工作，提升基层医疗卫生服务能力，不断完善健共体组织管理模式和运行机制，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

玉环市各大医院邀请了其他城市三甲医院专家常驻本地，打通专家下沉支援渠道，让有需求的患者在家门口就能看上省级医院的专家号。目前，玉环市人民医院就是温医大附一院托管的医院。

玉环市两家健共体牵头单位均成立了家庭医生支撑团队，将不少于40%的网上号源较一般公众预约渠道提前3天向基层医疗机构家庭医生开放，给予全方位的资源支持。家庭医生不仅为参保居民提供专业的医学指导、个性化的健康管理，也可指导社工在日常生活中如何为参保居民提供帮助，并且可以通过微医信息化平台掌握参保居民的各项健康数据，用于调整健康管理或治疗方案。

玉环市各大医院随之开展了基层家庭医生上门就诊服务。由签约医生主动上门为老人等重点人群提供家庭病床、护理等居家医疗服务。目前，玉环市已有超过50支家庭医生签约服务团队，所有基层医疗机构均已开展家庭签约服务。

在两个市级公立医院设立家庭医生门诊是玉环市健共体工作中的一项创新举措。主要有以下几个目的：

一、提升基层医疗服务能力，提升家庭医生技术水平。健共体内两家牵头的公立医院会要求乡镇卫生院派医生到其医院接受培训，帮助其提高诊疗水平。

二、利用家庭医生门诊这个渠道，协助双向转诊，分级诊疗。三家公立医院会将其院内稳定的慢性病人分流到乡镇卫生院，将乡镇卫生院诊治有困难的病人转到三家大医院。

三、实现健康管理。家庭医生门诊是实现健康管理的一个平台，对糖尿病、高血压这些慢性病人来说意义重大。

四、增加患者对乡镇医生的信任度，有利于开展后续相关医疗工作。

玉环市卫计局党委委员董寅以玉环市第二人民医院和清港镇卫生院为例，向我们举例说明了家庭医生签约服务。

家庭医生门诊就是玉环市第二人民医院健共体成员单位中具有执业医师资质的临床医生到健共体内的其他医疗机构进行坐诊，开展临床诊疗、慢病管理、双向转诊以及业务培训等相关工作。家庭医生门诊部设在玉环市第二人民医院，但家庭医生团队在包括清港镇在内的基层医疗机构流动。各医疗机构通过家庭医生签约服务真正实现人才的互流互通。

第二人民医院健共体家庭医生门诊服务从去年6月19号开始，开展服务几个月来，接诊病人超过两千人次，每天平均接诊超过30人次。

在家庭医生签约服务中，玉环市结合健共体建设，将村级卫生计生员、公立医院护理和药剂等人员作为健康专员纳入到签约团队优化配置，选派家庭医生到杭州进行点对点跟班学习提升服务能力，开展签约对象大走访，掌握群众需求定制多样化的个性化签约服务包，基层逐步配齐配全慢性病药品，不受“一品两规”的限制；在牵头医院设立家庭医生门诊，由基层医疗机构具有相应资质的人员坐诊并参与查房和病例讨论，为家庭医生团队绑定一名市级公立医院副高级职称及以上的医生，进行全方位技术支持等。

玉环市通过统筹健共体内医疗卫生服务资源，不断提高家庭医生签约团队的服务能力，深化家庭医生签约服务工作内涵，提升签约居民的获得感和依从性。