为什么德国会启动DRG支付方式改革？

德国是国际上第一个以立法形式建立社会保障制度的国家，1993年前主要采用按服务项目支付的方式，由于相关监管措施的缺乏，造成了医疗费用快速增长。为了遏制快速增长的医疗费用，1993年德国开始了医疗保险费用支付方式改革，实行总额预算制下的按服务单元付费。由于按服务单元付费会导致医务人员有意图的分解就诊次数、延长住院时间等一系列问题的出现，导致医疗费用增长，医疗质量得不到保障。

1984年德国通过借鉴美国和澳大利亚的DRG支付方式，开始探索适合其自身的G-DRG支付方式，1997年德国政府委托医院协会和医疗保险协会开发G-DRG系统。2000年德国《法定医疗保险改革法案》要求从2003年１月１日起，使用 G-DRG方式支付患者住院费用，随后成立了由社会医疗保险协会、商业医疗保险协会和医院协会共同负责运行的“医院赔付系统研究中心（DRG研究中心）”。

德国现行的支付方式是复合式的，门诊和住院分别采取了不同的支付方式。对门诊服费用的支付包括两个步骤，首先是医疗保险公司以按人头支付方式向医师协会支付费用，然后医师协会以按服务计点积分方式向门诊医生支付费用。住院服务的费用支付主要采用按DRG支付，数据显示，2010年约97%的出院病例采用了按DRG支付（朱明君，2012）。

从整体实施效果来看，德国的平均医疗质量与美国相当，但费用支出仅为美国的一半（Thomas.Mansky，2016）。德国柏林工业大学&柏林理工大学的Thomas.Mansky在2016年12月9日“首届国家疾病诊断相关分组（DRG）论坛”上的演讲 “德国医疗保险制度及DRG的应用”中提出，以冠状动脉搭桥手术医院死亡率对比来看，美国的加利福尼亚州2010年的数据是2%，德国的2011年数据是2.1%（从原始数值来看，德国老年人口风险更高）。但是从费用对比来看，在实现了相同的医疗服务质量结果下，德国的费用仅仅是美国的一半。

德国引进DRG支付改革的背景

1. 人口老龄化速度加快   

数据显示，2011年德国总人口为8180万人，老年人口占总人口的20%。根据预测，到2060年，总人口为7170万人，老年人口占33%（老年人为年龄≥65岁）。人口老龄化速度明显加快，产生了更多的卫生服务需求。       

 

图1  德国人口预测图

2. 医疗健康服务需求量急速增长

2005年以后，健康服务需求（即住院病例数）急速增长。与此同时，健康服务供给（医院全职从业总数）也在增长，但是增长速度明显低于健康服务需求的增长速度，也就是说，健康服务供给满足不了日益上涨的健康服务需求。因此，需要进行支付方式改革，调整医疗结构体系，从而满足人们的卫生服务需求。

图2  2000-2015年德国私人医院发展情况

3. 医疗服务资源有限且分布不均匀

医疗资源属于稀缺资源，数量非常有限。同时，又存在分布不均的情况，更多的医疗资源分布在数量较少的大城市当中，反而数量更多的小城市分布的医疗资源较少，形成不合理的医疗服务体系。因此，需要进行支付方式改革，促进卫生资源合理化配置。       

图3  1991-2015年威斯巴登联邦医院及医务人员统计情况

4. 医疗费用快速增长

2011年以后，住院治疗费用和签约医生治疗费用、药品费用都在明显上涨。费用的增长，使得政府不得不考虑通过支付方式改革来实现控费的效果。

图4  2011-2015年威斯巴登联邦医疗及药品疗费用支出情况

5. 现有支付体系的弊端

德国是典型的社会保险型国家，大约90%参保者的医疗保险费用由社会医疗保险（social health insurance, SHI）支付。德国的医疗卫生服务体系是基于强大的社会医疗保险制度发展起来的，这种模式是世界上典型的服务体系发展模式之一。

DRG支付制度改革前，医保支付医院的方式主要是总额预算下的按住院床日付费、特定项目付费等方式，这种按照住院床日付费的支付方式具有强烈的包干和预算性质，支付标准单一且固定，体现了对病人一视同仁的精神。但也容易诱导医生延长病人住院时间、并让一些本可在门诊接受治疗的患者不得不住院治疗，这直接导致了德国卫生总费用的直线上升。2002年，德国卫生总费用达到GDP的11%，从而使德国现有支付体系越来越无法满足患者的需求。德国联邦卫生部感到必须从改变支付方式入手解决控制费用问题。另外，从医疗服务的内容与结果来看，既有支付制度下医疗费用的决定机制不透明，医疗质量信息无法与国际比较，各医院间的成本差异较大，也急需通过支付方式改革改变现状。

因此德国结合本国医保实际借鉴美国与澳大利亚已经成熟的DRG支付体系，探索出本国的G-DRG支付体系，取得了不错的医疗费用管理效果，成为随后探索实施DRG的成功范例。

德国DRG支付体系的实施过程

实施DRG支付体系是一项规模浩大的政府工程，需要政府决策机关、法律部门、研究中心以及专业协会等多部门的通力合作。德国政府自从2000年通过了法定的《健康保险改革法案》后采取了循序渐进的方法, 分阶段、分步骤地推进此项改革，根据德国DRG的实施特点，可将其分为四个阶段：准备阶段、预算中立阶段、基准费率整合阶段和全面实施阶段。

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一、准备阶段：2000-2003年期间

1.选择适合德国应用的G-DRG系统

1997年，德国卫生部将开发DRG的任务交给医院协会、商业医疗保险协会和医疗保险协会，负责开发DRG系统，其目的是增加医疗费用的透明度而非控制医疗费用。2000年开始，德国政府对美国和澳大利亚的DRG系统做了深入的研究，最后决定采用澳大利亚的 AR-DRG系统，理由是该分类系统非常现代化、透明度够、分类符合实际、有利给付，与德国实施DRG的需求比较匹配。通过编码转换以及制定特殊编码规则，于2000年11月研究开发了适合德国应用的G-DRG系统。

2.成立DRG研究中心

2000年，德国政府通过了法定的《健康保险改革法案》，规定从2003年1月1日起，对住院费用引入全新的全覆盖的DRG付费体系。政府通过立法解决DRG实施的法律地位问题，建立了由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同建立的“医院支付系统研究中心”(InEk , 简称DRG 研究中心)。该中心直属于德国政府医疗体制改革委员会领导。中心的主要工作除建立一套确定 DRG 疾病组别的规则及相关编码的规则外, 主要是通过疾病和费用数据库的建立, 对G-DRG体系进行每年的更新与深度开发如调整分类体系，测算相对成本权重，测算 DRG 的基础费率，更新维护和加收费用、扣减费用和其他额外费用，处理诊疗新技术申请，处理结构性对话提议等。

3.数据采集和成本测算

2001-2002 年，DRG研究中心（InEK）共采集和统计了115家医院、48万病例的数据，在此基础上，德国卫生部与InEK合作，开发了德国DRG的费用支出权重分析系统。

InEk的主要职责之一就是对数据的收集与处理工作。数据收集主要包括：临床数据、成本数据与样本规模三大板块。临床数据主要用于诊断分类系统和程序分类系统，由InEk的数据中心收集汇总后提交给DIMDI进行诊断和程序编码。成本数据主要来源于本国，但需要进行标准成本核算。德国的样本规模是基于全国医疗机构就诊患者的统计数据，因此数据的真实性与可靠性较强。为了保障患者的隐私与防止医疗机构根据 InEK 的数据选择病人，数据中心提交给InEK的数据需要匿名，最终医院的DRG统计基本数据（患者人数、住院天数及分组等）由联邦统计局进行发布。

2000年， InEk成立后，基于DRG分组数据库和成本数据，研究中心全权负责DRG成本标准的确定，德国从国家层面制定了医院成本核算规范，明确规定了成本类型及分摊方法。G-DRG体系采用自下而上的作业成本法进行成本核算，以确定病例成本。首先将间接成本中心分摊到直接成本中心，再根据患者治疗期间的实际服务量自下而上进行分摊，求出患者每类型医疗服务的实际成本，最后将患者各类型医疗服务成本进行汇总获得患者成本，进而求得每组的权重。

基于DRG分组数据库和成本数据，研究中心全权负责DRG成本标准的确定，确定了DRG成本核算模型，模型中的关键参数包括DRG权重、平均住院天数和基础付费标准。2003年，德国基于DRG成本核算模型和相关数据信息制定了664个DRGs组的成本标准。2007年，采用同种病种成本标准一致的原则，德国开始在全国范围内实施统一的DRG成本核算。G-DRG的成本类型、成本中心与关键成本动因如表1所示。

表1  德国G-DRG一般成本核算体系框架

4.在全国范围内推行统一的疾病编码与DRG编码体系

DRG 编码是DRG系统的核心。健康保险改革法案明确规定在全国范围内推行统一的DRG编码。德国DRG的官方编码工作主要由医学文献和信息研究所（DIMDI）完成。2001年5月出版第一版编码规则，并每年进行更新。

诊断编码以世界卫生组织的国际疾病分类代码第十版（ICD-10）为基础，再依德国需要进行修改，形成的ICD-10-GM。手术和处置编码则为德国自行发展的手术和程序编码（OPS）。

DRG编码是在疾病分类ICD-10-GM基础上，结合手术操作编码OPS，得到主诊断(MDC) ，再根据患者临床复杂水平( Patient Clinical Complexity Level，PCCL)，将MDC和PCCL结合，从而得到不同病例组合，即DRG。其中，PCCL根据患者是否有并发症和合并症的发病状况分为5级，0级表示无并发症或合并症，而4级表示具有非常严重的并发症或合并症。DRG编码指南是德国编码指引，为了将住院期间疾病与治疗的文件标准化。编码指南实施的目的在于计算医疗费用，与就诊患者的临床疾病类型与病史无关。

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二、试点和过渡阶段：2003-2009年期间

2003年，德国政府推出了德国G-DRG 1.0版付费系统，为使医院能够建立适应新的医疗架构的运行体系，规定2003-2009年为试点和过渡阶段。

2003年,从全国2000多个医院中选择 750个医院作为试点医院， 自愿实施 DRG 偿付系统；2004年,德国全境强制采用G-DRG系统；2005年至2006年，医院实施基于DRG定价的预算计划；2007年,德国所有的医院实施统一的G-DRG费用偿付制度。另外，德国政府于2005年起开始向公众公布医院基于G-DRG付费的质量评估报告。2007年，采用同种病种成本标准一致的原则，德国开始在全国范围内实施统一的DRG成本核算。

如果按照基准费率的变动趋势来划分，2003-2009年期间还可以区分为两个阶段（如图5所示）：

1.预算中立阶段：2003-2005年期间（各医院实行不同基准费率）

2003年采用医院自愿参加DRG制度，2004年全国强制采用 G-DRG 系统，测试实施DRG给付。这个阶段的特点是每个医院的基准费率不同，依据上一年医院实际预算计算得出。由于整体上采取预算中立的策略，所以这一阶段一定有所谓的“DRG赢家”和“DRG输家”的出现。

2.紧缩阶段：2005-2009年期间（全州基准费率整合统一）

2005-2009年，州内各医院有其个别的基准费率，因此必须透过每年的基准费率的调整逐步适应（政府规定了5年内向省一级统一费率靠近的原则），减少DRG造成的费用差异，以及政府和医院的风险，最终于2010年各州内同一疾病的基准费率实现统一，基准费率整合完成。

图5  2003-2009年期间德国实施DRG的阶段划分

德国的基准费率逐步趋于统一的过程可以如下图所示：

 图2  2003-2009年期间德国DRG基准费率趋于统一的过程

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三、全面实施阶段：2010年开始-至今

德国在住院部门中全面实施DRG付费，并每年更新疾病编码，探索尝试不同的实施模式，并且德国的疾病基金主要用于住院服务。

综上所述，DRG引入后，德国花费了9年时间将其稳定和推广，不断克服按病种付费带来的选择性医疗以及质量问题，将原本各个医院自己制定病历的专有费率逐步统一为以州为单位的统一基准费率，除了将 DRG作为控制医院成本的有力手段外，还视其为一种定价工具，使医院在服务范围和价格上更加透明，激励医院提高自身的技术效率。

近二十年来，德国医院人均床位数不断下降，但人均就诊次数不断增加、平均住院天数不断下降，与DRG的实行有密切关系。

参考文献：

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